実はこんなことでも保険金が申請できる、というお役立ち情報がある一方で、「保険が使えると思っていたのに断られてしまった」というケースも少なくありません。
もし保険金の請求を断られると、不満ややるせなさを感じてしまいますよね。
そこで今回は、実際に火災保険や賠償責任保険、傷害保険などで「保険金が使えなかった事例」をご紹介します。
事前にこうした事例を知っておくことで、保険をより上手に活用できるようになるはずです。
忙しい人はこちら
火災保険で保険が使えなかったケース
火災保険は、自宅や家財などを火災をはじめとする自然災害や事故から守るために加入する方が多い保険です。
火災保険で補償される損害は「偶然」かつ「突発的」であることが前提になっていますが、実際の損害に当てはめると、この「偶然」「突発的」という基準があいまいに感じられることもあります。
ここでは、火災保険の一般的な補償項目に沿って、NG事例とOK事例を見ていきましょう。
火災、爆発、落雷等の補償
火災保険が適用される火災や爆発事故などは、あくまで事故の発生が予測できない状況であることが前提です。
そのため、保険加入者が火災が起きると予測できる状況を作ってしまったと判断された場合、保険は使えません。
ただし、以前は保険が使えなかったけど、最近は保険会社によってはOKになったという例もあります。
タバコの火の不始末で火災が発生する可能性は事前にわかっているため、「偶然」や「突発的」に当てはまらず、重過失として扱われることが一般的です。
保険会社の判断次第でOK 明らかに重大な過失がある場合はNGになる可能性がありますが、一方で状況を総合的に判断し、うっかりミスとして認められればOKになることもあります。
落雷に関しては注意が必要
落雷によって起きた過電流や感電で家電が壊れた場合、家財が火災保険の対象に含まれていれば補償を受けられることがあります。
ただし、落雷による故障かどうか判断が難しいことも多く、今後は火災保険とは別の補償で扱われる傾向が高まるという動きもあるため注意が必要です。
また、保険によっては「電気的、機械的事故の特約」が存在することもありますが、これは家電が壊れたらすべて補償されるわけではなく、基盤に異常が発生してショートした場合などに限られるケースが一般的です。
水災
水災補償はその名の通り水が原因でおきた災害、被害を補償してくれますが、意外と補償範囲が広く、なおかつ保険を使えるかどうかの基準がしっかりと定められています。
NG例とOK例に補償範囲と基準を絡めて紹介します。
火災保険の補償条件では、「浸水が地盤面から〇cm以上」など具体的な基準が設けられていることが多く、基準を下回る浸水であれば保険金が支払われない可能性が高いです。
また、保険によっては浸水をの部分”床上浸水”と明記しているケースもありますので、より具体的な基準については保険会社、もしくは保険代理店に確認をしてください。
水災というと洪水を想像しがちですが、雨が原因の土砂崩れや土石流で建物に被害が及んだ場合も補償されるケースがあります。
風災、雪災、ひょう災
この補償では風（台風、竜巻、突風）や雪、ひょうが原因の損害を補償してくれます。
ただし、当事者側の過失があるとNGになる場合があります。
明らかに戸締まりを怠った過失があるため、例え台風によって部屋が水浸しになったとしても保険金が下りないケースが一般的です。
隣家の屋根の雪、と間に隣人という存在が挟まった状態でも、それが雪災、風災、ひょう災による損害であれば補償してもらえます。
隣家から賠償してもらうのでは？と思うかもしれませんが、自然災害が原因で起きた事故に関しては賠償責任を問えないと決まっているため、隣家が賠償してくれるかどうかは任意になります。
無理に賠償を請求してご近所関係が複雑になるよりは、自分の保険で修繕する方が多いですね。
水ぬれ、漏水
マンションなど集合住宅でよく起きる漏水事故ですが、意外な落とし穴があります。
壁のシミや床の損害は補償の対象になる可能性がありますが、給排水管そのものの修理費用は火災保険では補償外になりやすいです。
給排水設備に当たるスプリンクラーは、加入者の過失がなければ保険の対象になりやすいですが、ぶつけて壊したなどの過失がある場合はNGとなります。
↓漏水事故の補償範囲に関しては、こちらの記事もご覧ください。
その他偶然の事故（破損・汚損等）
壁や床が傷ついた場合など、思いも寄らないトラブルでも、その他偶然の事故（破損・汚損等）補償で補償されることがあります。
ただし、突発的・偶然起きた事故でなければ保険がおりない事例が多いです。
ペットによる傷は事前に想定ができると判断されるため、通常は保険の適用外です。
ただし、対策をしていたにもかかわらず、最初の一回のみ想定外の被害が起こったという状況なら、交渉次第で認められる可能性もあります。
過失と見られがちですが、予測が難しい突発的事故と判断され、補償されるケースが多いです。 実際に「お家ドクター火災保険Web」でも類似の事例が紹介されています。
↓その他偶然の事故（破損・汚損等）について、以下の記事でも詳しく解説しています。
賠償責任保険で保険が使えなかったケース
賠償責任保険とは、他者に損害を与え、賠償責任を負う事態になったときに備える保険です。
個人向け、企業向け、子供が起こす事故対応用、自動車事故専用など、さまざまな種類があります。
火災保険の特約として、個人賠償責任や借家人賠償責任を付けることも可能です。
ただし、故意や重大な過失がある場合は保険金がおりないのが一般的です。
ここではNG事例を三つ取り上げます。
賃貸借契約書などで禁止されている行為を行った結果、物件に損害を与えた場合は保険金が認められないことがあります。
実際に合った事例として、屋上で花火をしたことで屋上の防火シートが損傷したというお客様が借家人賠償保険を使おうとしたところ、賃貸借契約書の「屋上での火器使用は禁止」という規約に違反していたため、保険を使った賠償ができなかったことがありました。
示談で「新品購入費相当を弁償する」と約束していても、保険会社が賠償金として支払うのは損害物の時価評価額が基本になります。
つまり、新品を買うための費用が全額カバーされるわけではないため、示談の内容によっては保険金が賠償金に足りず、足りない分を自己負担しなければいけなくなります。
賠償額が大きくなるほど、保険会社は示談書の提出を求めることが多いです。
ただし、企業によっては社内規則の関係で示談書に署名をしない方針を持つところがあります。
相手がそうした企業だった場合は、無理に示談書を取り交わそうとしなくても、保険代理店を通じて保険会社と相談することで示談書なしでも保険金を支払ってもらえる可能性があります。
↓保険代理店によっては相談や交渉を代行してくれないことも……良い保険代理店の選び方についてはこちらの記事をご確認ください。
傷害保険で保険が使えなかったケース
傷害保険は、偶然かつ突発的に外部から身体に加わる作用によって生じたケガを補償する保険です。
ところが、契約内容によっては補償されないケースもあります。以下の事例を見ていきましょう。
スカイダイビングやスキューバダイビング、ボクシングなど、ケガのリスクが高いスポーツでは、傷害保険の適用外とされることがあります。事前申請が必要な場合もありますので、加入時に確認しておくのがおすすめです。
特に格闘技は、相手を攻撃する行為が前提であるため「ケガの可能性が高い状態」と判断され、補償の対象外とする規定が設けられているケースが多いです。
ぎっくり腰（椎間板ヘルニアなど）は保険上「病気」の扱いになるため、傷害保険は適用されません。
過去には高齢の方が散歩中に倒れてケガをしたように見えたものの、原因が不整脈だったため、傷害保険金がおりなかった事例もあります。
内科的疾患が関わる場合は医療保険が担当する領域ですが、医療保険でも入院日数や急性・慢性の判断などで適用外になることがあるため、あらためて保険契約の内容を確認しておくとよいでしょう。
この記事の内容は、家禄堂『保険得々チャンネル』で動画解説しています！
メディアでは語れないもっと踏み込んだ内容についても触れているので、ぜひご覧ください。
ここからは、動画に寄せられた皆さんのご質問、ご感想をご紹介します。
保険が使えないケースについて皆さんの反応
この動画には以下のような声が寄せられています。内容を分かりやすくするために一部要約しています。
保険が使えないケースについてまとめ
保険は「万が一」に備えるための仕組みですが、保険金が必ず下りるとは限らないという事実を知っておくことが大切です。
火災保険、賠償責任保険、傷害保険などそれぞれに補償範囲と条件が定められており、故意・重大な過失や規約違反などがあると保険金が認められない場合があります。
さらに、賠償責任保険で示談書のやり取りが難航したり、時価評価額と新品購入費用の差分を自腹で支払わないといけないケースがあるなど、想定外の問題が生じることも多いです。
こうしたトラブルを回避するには、保険契約時の約款や規約をしっかり理解し、疑問があれば保険代理店や専門家に相談しておくのがおすすめです。
そうすることで、実際に事故や災害が発生してしまったときも、焦らずにスムーズな保険金請求ができるようになるでしょう。
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